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Eutanasia versus cuidados paliativos .
El debate sobre la eutanasia con relación a la asistencia de pacientes terminales sigue vivo después de casi tres décadas: desde 1971 en que el caso de Ana Karen Quinan, joven en coma tras la ingesta masiva de barbitúricos, y que se considera el "primer paso para formar una opinión favorable a la eutanasia", se han sucedido distintos eventos que han dejado servido el debate en torno a la eutanasia. Recogemos en el cuadro los hitos más destacados. El ámbito judicial ha sido abono para el debate: las 29 muertes por sobredosis de insulina en una residencia de ancianos de la ciudad holandesa de la Haya, varias enfermeras de un hospital austríaco de Lainz juzgadas por la muerte de 40 ancianos y los incidentes protagonizados por Jack Kevorkian, denominado "Dr. Muerte", en EEUU son algunos ejemplos.
El debate adopta con frecuencia un carácter bipolar entre dos extremos: eutanasia o ensañamiento terapéutico. Preferimos hablar de obstinación terapéutica por los matices peyorativos de los términos «ensañamiento» y «encarnizamiento». En nuestra opinión, un debate en esos términos olvida otras alternativas.
Definición de Eutanasia
Para entrar en el fondo de la cuestión, es necesario clarificar qué entendemos por eutanasia. Con frecuencia, el uso de terminologías con poca base científica o imprecisas, enturbia el debate de modo que no quedan nítidamente definidas las posturas. Recogemos algunas de las definiciones al uso en los ambientes profesionales sanitarios y entre los estudiosos de la Bioética para aproximarnos a un concepto preciso de eutanasia. La selección de fuentes obedece l ámbito europeo en que nos movemos; sin embargo, son sustancialmente similares a las que proponen la American Medical Association o la Organización Mundial para la Salud. Incluimos de la definición propuesta por la Congregación para la Doctrina de la Fe por la autoridad moral de la Iglesia Católica y el notable rigor de su definición.
• El Código de Ética y Deontología Médica español (artículo 28.1) señala: El médico nunca provocará intencionalmente la muerte de un paciente ni por propia decisión ni cuando el enfermo o sus allegados lo soliciten, (...). La eutanasia u "homicidio por compasión" es contraria a la ética médica.
• La Guía Europea de Ética y de Comportamiento Profesional de los Médicos (Diciembre de 1982): El médico no puede proceder a la eutanasia. Debe esforzarse en aplacar los sufrimientos de su enfermo, pero no tiene el derecho de provocar deliberadamente la muerte. Para aliviar el dolor puede ser necesario recurrir a medicinas tóxicas que quizá reduzcan el tiempo de supervivencia, pero el médico no puede rebasar esos límites aunque lo pida el interesado y mucho menos sus familiares.
• La Declaración acerca de la Eutanasia de la Congregación para la doctrina de la Fe, organismo de la Curia Vaticana, de 5 de mayo de 1980 define la eutanasia como: una acción o una omisión que por su naturaleza o en la intención, procura la muerte, con el fin de aliviar todo dolor.
En las definiciones señaladas encontramos tres elementos para considerar algo como eutanasia: intención de poner fin a la vida del paciente; la aplicación de un medio adecuado (sea un acto positivo o negación de lo que le permitiría sobrevivir) y un motivo específico: evitar el sufrimiento.
Si analizamos estos elementos observamos que la distinción entre eutanasia activa o eutanasia pasiva no tiene fundamento ético, pues no hay diferencia moral entre provocar la muerte por uno u otro procedimiento; además, tal distinción sólo confunde al llamar "eutanasia pasiva" a cosas que no son eutanasia. La Organización Médico Colegial Española en su Asamblea de enero de 1993 rechazó formalmente tal distinción por estimarla confusa y carente de base científica. Estos elementos definitorios marcan claramente lo que es y lo que no es verdadera y propiamente un acto eutanásico. Podría decirse que no es lo mismo "dejar morir" que "matar", pero, en cuanto que la verdadera eutanasia busca intencionalmente la muerte, no es un mero "dejar morir", sino "dejar morir a quien podría vivir si se le proporcionaran los medios adecuados"
Para clarificar la cuestión, volvamos a los mismos documentos:
• El Código de Ética y Deontología Médica español (artículo 28.2) dice: En caso de enfermedad incurable y terminal, el médico debe limitarse a aliviar los dolores físicos y morales del paciente, manteniendo en todo lo posible la calidad de una vida que se agota y evitando emprender o continuar terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas.
• Guía Europea de Ética y de Comportamiento Profesional de los Médicos afirma: Cuando la condición del enfermo requiere un procedimiento de reanimación, todo debe ser intentado, por un tiempo y en las condiciones científicamente razonables para asegurar la eficacia. El "ensañamiento terapéutico", en estas condiciones, es conforme a la obligación de prestar ayuda. Por el contrario, llegado el momento, estas acciones pueden ser legítimamente abandonadas.
• Declaración de la Congregación para la doctrina de la Fe toma una postura más atrevida en lo que se refiere a la supresión de los medios terapéuticos que no son útiles. Mientras sostiene que a falta de otros remedios, es lícito recurrir, con el consentimiento del enfermo, a los medios puestos a disposición por la medicina más avanzada, aunque estén todavía en fase de experimentación y no exentos de riesgos, no duda en afirmar que ante la inminencia de una muerte inevitable no obstante los medios utilizados, es lícito en conciencia tomar la decisión de renunciar a tratamientos que sólo proporcionarían una prolongación precaria y penosa de la vida, pero sin interrumpir los cuidados normales debidos al enfermo. Se sanciona así la licitud de no someterse a tratamientos penosos, caros o de dudosa eficacia. Pero va más allá cuando, en alusión al personal sanitario, declara que es lícito interrumpir tales medios cuando los resultados no son conformes con las esperanzas que se han puesto en esos medios. Pero en la toma de esta decisión se debe tener en cuenta el justo deseo del enfermo y de sus familiares.
En definitiva, ni eutanasia ni la absurda "obstinación terapéutica", sino buen hacer profesional con dedicación y conciencia de que la medicina tiene un límite. Si nos atenemos a la definición apuntada y a sus elementos constitutivos, vemos que no puede calificarse de eutanasia la sola terapia sintomática en los enfermos incurables; tampoco, abstenerse de maniobras de reanimación en pacientes en estado terminal, ni la interrupción de tratamientos que ya no ofrecen posibilidad curativa; tampoco es eutanasia evitar la "obstinación terapéutica" cuando se tiene certeza de la imposibilidad de curar.
Inutilidad y futilidad terapéutica
Una distinción que ayuda a clarificar el debate en torno a la Eutanasia es la diferencia entre tratamiento inútil y terapia fútil. Tratamiento inútil es aquel que correctamente aplicado y con indicación precisa no obtiene el resultado esperado. Por ejemplo, ante una sepsis de foco no localizado puede iniciarse un tratamiento con cefalosporinas de tercera generación, metroimidazol y un aminoglucósido, e incluso maniobras agresivas, pero el enfermo fallece en shock séptico. El tratamiento fue correcto y bien indicado, pero ha sido inútil.
Tratamiento fútil es aquel que, ya desde el principio, no puede proporcionar un beneficio al paciente; por ejemplo, ventilación asistida a un paciente con insuficiencia respiratoria por metástasis de un tumor intratable.
Paciente en estado terminal
Estado terminal define una situación de muerte inminente inevitable, en la que las medidas de soporte vital sólo pueden conseguir un breve aplazamiento del momento de la muerte. Esta situación es completamente diversa de las crisis de especial gravedad que pueden producirse en el curso de una enfermedad grave. A veces, identificar la situación terminal es relativamente fácil en los procesos incurables, pero puede ser prácticamente imposible en enfermedades graves cuyo pronóstico no es necesariamente mortal. Para poder hablar con propiedad de estado terminal ha de tratarse de una enfermedad incurable hoy y ahora con pronóstico infausto a corto plazo. No es paciente terminal aquél que se encuentra en una situación grave con riesgo de muerte a causa de un proceso de naturaleza curable. Ni puede considerarse paciente en estado terminal al que, con una enfermedad incurable y de pronóstico fatal, tiene una esperanza de vida razonable superior a seis meses. Tampoco, quien está en estado de coma si todavía no hay evidencia de que sea irreversible.
Medidas concretas ante pacientes terminales
Acompañamiento: el médico no debe dejar de atender al enfermo con toda solicitud aún cuando no pueda curar. Sigue vigente el clásico principio de la ética médica que sintetiza la función asistencial del médico: Curar, Aliviar, Consolar.
Información: la muerte es un hecho trascendente que afecta a la persona y a su entorno (familia, amistades, etc.). Se podría decir que cada uno tiene "derecho" a «vivir su propia muerte»; esto sería imposible sin la información adecuada. La tarea de informar debería corresponder a personas de confianza como los familiares, pero en la práctica esa tarea recae muchas veces sobre el personal sanitario. Es preciso saber dosificar la información. El engaño al paciente nunca es positivo, pues a fin de cuentas es él quien se va a enfrentar con su propia muerte. Por otra parte, de casi siempre el paciente es consciente de su situación grave y verse rodeado de medias verdades o mentiras aumenta su ansiedad y, sobre todo, su soledad.
Atención espiritual y social: no se puede imponer una determinada conducta en este terreno, pero el médico, en el respeto de la libertad del enfermo, debe ofrecer la posibilidad de recibir la asistencia espiritual que desee y la posibilidad de atender a obligaciones morales graves como otorgar testamento, etc. antes de recurrir a medicaciones que puedan privarle de la conciencia.
Tratamientos paliativos: son aquellos que se administran para hacer más soportables los efectos de la enfermedad y especialmente eliminar el dolor y la ansiedad. En el cuadro adjunto, vemos el diagrama de resultados de los 105 primeros casos tratados por la Unidad de Dolor de un Hospital. El número relativamente bajo de casos es significativo por tratarse de los primeros casos de dolor tratados por una Unidad nueva. En 98 casos el control del dolor fue completo; cinco pacientes lo consideraron aceptable y solamente dos enfermos no quedaron satisfechos. Cabe esperar mejores resultados de la mano de una mayor experiencia y también, de medicamentos más eficaces. Además, son relativamente pocos los pacientes que precisas la terapia especializada que proporcionan las actuales Unidades de Dolor que existen en la mayoría de los Centros Hospitalarios.
Cuidados mínimos: son aquellos que se deben a toda persona por el hecho de serlo, por lo que nunca pueden abandonarse, ya que responden a la consideración debida a la dignidad de la persona humana:
• Alimentación: oral o por sonda nasogástrica o gastrostomía. La nutrición parenteral total sólo debe administrarse cuando hay una razón curativa o paliativa clara, pero no parece razonable cuando se llega a una situación terminal.
• Hidratación: forma parte de las medidas paliativas, pues elimina la sed, contribuye a la estabilidad hemodinámica y, por tanto, contrarresta el malestar del paciente.
• Cuidados higiénicos: mantenimiento de la piel, medidas antiescaras, higiene de la boca, cambio de ropa de cama, limpieza, etc.
Economicismo y Eutanasia: este apunte es una mera hipótesis de trabajo, pero en los países desarrollados, el 70% de las muertes se producen en los Hospitales y el 80% del gasto sanitario se invierte en los tres últimos años de vida de las personas. La Eutanasia se puede presentar como una "tentación" de reducir de forma rápida y limpia las cargas sociales que en los países desarrollados suponen los enfermos incurables si se fomenta un ambiente cultural ajeno a la sacralidad de la vida humana.
Conclusiones
Parece necesario reclamar derecho a "vivir con dignidad hasta el momento de la muerte", en lugar de un "derecho a una muerte digna", que la eutanasia no proporciona.
El médico no puede reducir al paciente terminal nunca a un mero sistema fisiopatológico desintegrado. Es eso, pero es mucho más: es una persona. Su visión ha de integrar la imagen del sistema irreparable, con la del ser humano al que no puede abandonar y respetará y cuidará hasta el final. Ahí está la grandeza de la medicina paliativa: ver a un tiempo personas para seguir a su lado, y una biología naufragada para abstenerse de acciones fútiles. Reconocer la imposibilidad de curar es manifestación de humanidad, ética llena de solicitud y de esa humildad propia del científico riguroso.
Diremos con el escritor Jean Rostand que no hay ninguna vida, por muy degradada, deteriorada, rebajada o empobrecida que esté, que no merezca respeto ni que se la defienda con denuedo. Tengo la debilidad de pensar que el honor de una sociedad radica en asumir, en aceptar el oneroso lujo que supone para ella la carga de los incurables, los inútiles, los incapaces; yo mediría su grado de civilización por el esfuerzo y la vigilancia a que se obliga por mero respeto a la vida...
Javier Marigorta Dirección electrónica: jmarigorta@edunet.ibernet.es
BIBLIOGRAFÍA
AMERICAN HEART ASSOCIATION AND NACIONAL ACADEMY OF SCIENCIES. NACIONAL RESEARCH COUNCIL. Standars and Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care, en JAMA, CCXLVI (1980).
CONGREGACIÓN PARA LA DOCTRINA DE LA FE. Declaratio de Euthanasia, 5.V.1980.
GUIA EUROPEA DE ÉTICA Y DE COMPORTAMIENTO PROFESIONAL DE LOS MÉDICOS.
HERRANZ, G., Comentarios al Código Español de Deontología Médica. Se hacen referencias también a diversas conferencias y artículos del mismo autor.
JUAN PABLO II, Encíclica Evangelim vitae
PRESIDENT'S COMMISSION FOR THE STUDY OF ETHICAL PROBLEMS IN MEDICINE AND BIOMEDICAL AND BEHAVIORAL RESEARCH. Deciding to Forego Life-Sustaining Treatment. U. S. Government Printing Office. Washington, 1983..
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"ARBIL, Anotaciones de Pensamiento y Crítica", es editado por el Foro Arbil
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